我国最新血脂管理指南发布，10大要点一文速递！

近几年，世界范围内血脂领域的研究取得了突破性进展，2023年3月，中国循环杂志刊登了我国最新血脂管理指南——《中国血脂管理指南（2023年）》（以下简称新指南），现梳理重点内容如下：

1、中国人群血脂流行特征

与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和甘油三酯（TG），在血液中与载脂蛋白（Apo）结合形成脂蛋白，包括乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）和Lp(a)。

近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加最为明显。ASCVD超（极）高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。

2、血脂检测项目

临床血脂检测的常规项目包括总胆固醇（TC）、TG、LDL-C和HDL-C；ApoA1、ApoB、Lp(a)等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。

非HDL-C可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点。

3、动脉粥样硬化性心血管疾病总体风险评估

ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础。

推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估（图1）。

对＜55岁且ASCVD 10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。

ASCVD 10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。

图1 中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图

4、血脂合适水平和异常分类

中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准：

注：表中所列数值是干预前空腹12h测定的血脂水平

血脂异常分类比较复杂，常用的有病因分类和临床分类两种，最实用的是临床分类：

5、血脂筛查

血脂检测是发现血脂异常、评估ASCVD风险和确定干预策略的基础。血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD风险及治疗措施监测的需要而定。

血脂筛查的频率和检测指标建议如下：

1）＜40岁成年人每2～5年进行1次血脂检测（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40岁成年人每年至少应进行1次；

2）ASCVD高危人群（参见ASCVD总体风险评估部分）应根据个体化防治的需求进行血脂检测；

3）在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括1次Lp(a)的检测；

4）血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目；

5）家族性高胆固醇血症（FH）先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加FH的早期检出率（图2）。

图2 FH的筛查与临床诊断流程

血脂检查的重点对象为：

1）有ASCVD病史者；

2）存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；

3）有早发CVD家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD），或有家族性高脂血症患者；

4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

6、血脂干预靶点及目标值

LDL-C为首要降脂靶点，非HDL-C则为次要降脂靶点：

降脂靶点的目标值为：

注：非HDL-C目标水平=LDL-C＋0.8 mmol/L

7、降脂达标的策略

降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗：

注：PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9；*：服用他汀类药物者LDL-C≥2.6mmol/L，未服用他汀类药物者LDL-C≥4.9mmol/L

（1）生活方式干预

降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大，降脂膳食治疗推荐如下：

（2）药物治疗

当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。

他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略：

当他汀类药物或血脂康不能使LDL-C达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。

对于超高危患者，当基线LDL-C较高（未使用他汀类药物患者，LDL-C≥4.9 mmol/L；或服用他汀类药物患者，LDL-C≥2.6 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合PCSK9抑制剂，以保证患者LDL-C早期快速达标。

降脂药物的联合应用如下：

注：ω-3脂肪酸均指医用处方级，剂量4g/d。IPE：二十碳五烯酸乙酯。MACE：主要不良心血管事件。

降脂治疗的其他措施包括脂蛋白分离、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，作为辅助治疗措施用于FH患者；脂蛋白血浆置换效果肯定。

8、糖尿病患者的血脂管理

糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素，有研究提示血脂异常对糖尿病患者ASCVD风险影响最大。

糖尿病患者的血脂异常特点为TG升高，HDL-C降低，LDL-C正常或轻度升高。此时采用LDL-C作为降脂目标可能低估患者ASCVD风险，而非HDL-C包含LDL-C和TRL胆固醇，能更好反映患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征。

所以，糖尿病患者推荐采用LDL-C和非HDL-C同时作为降脂目标。

≥40岁的糖尿病患者均为高危，1型糖尿病病程≥20年可作为高危；而＜40岁的糖尿病患者，应结合ASCVD其他因素（高血压、吸烟、HDL-C）和（或）靶器官损害确定ASCVD风险。

糖尿病患者血脂目标值推荐如下：

9、脑卒中患者的血脂管理

关于降脂治疗与出血性脑卒中的关系存在分歧，但总体说来，降低LDL-C的获益远大于潜在出血性脑卒中的危害。脑卒中患者的降脂治疗推荐如下：

注：TIA：短暂性脑缺血发作；CAD：冠状动脉疾病；PAD：外周血管疾病。

10、≥75岁老年人的血脂管理

≥75岁老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应；高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整降脂药物剂量并监测肝肾功能和CK。

对≥75岁老人的ASCVD一级预防，除考虑ASCVD发病风险外，还需要评估生理功能状态、认知状态、多病共患、多重用药等老年综合征特点，更需个体化选择，以实现延长健康预期寿命并缩短残疾寿命的终身获益目标。

因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的RCT，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不作特别推荐。

≥75岁老年人降脂方案选择推荐如下：

参考文献

[1]中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）.中国循环杂志2023年3月第38卷第3期（总第297期）Chinese Circulation Journal，March，2023，Vol.38 No.3（Serial No.297）